利川市医疗保障局
一、单位基本信息
单位负责人：向林峰
办公地址：利川市清源大道204号
办公电话：0718-7996555
办公时间：上午8:30-12:00，下午14:30-17:30
二、基本情况
根据《市委办公室 市政府办公室关于印发<利川市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定>的通知》（利办发〔2019〕9号）精神，于2019年4月1日起设立利川市医疗保障局，为市政府工作部门，正科级。主要职责为：
（一）贯彻落实国家和省、州医疗保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规、规划和标准。
（二）监督管理全市医疗保障基金，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。
（三）贯彻落实省、州医疗保障筹资和待遇政策，执行城乡医疗保障待遇标准和大病医疗保险制度。推进长期护理保险制度改革。
（四）贯彻执行国家、省、州制定的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，承担医保目录准入相关工作。
（五）贯彻执行国家、省、州药品、医用耗材价格及医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策措施，建立价格信息监测报告制度。
（六）贯彻执行国家、省、州药品、医用耗材的招标采购政策，监督定点医药机构采购、使用国家、省、州谈判药品、招标药品及医用耗材品种，推进全市药品、医药耗材招标采购平台建设。
（七）贯彻执行国家和省、州关于定点医药机构协议管理办法及支付管理办法，制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域的违法违规行为。
（八）负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。落实异地就医管理和费用结算政策措施，建立健全医疗保障关系转移接续制度。
（九）监督、指导全市医疗保险经办服务机构的业务工作。
（十）完成上级交办的其他任务。
市医疗保障局设下列内设机构及主要职责：
（一） 办公室。负责机关日常运转工作。承担文电、会务、 机要保密、档案、应急、安全、宣传、信访、政务公开等工作。 负责机关和所属单位财务、资产管理工作，监督指导所属单位的 基金财务、国有资产管理工作。负责对外协调交流。负责机关和 所属单位的党群工作。承担局机关和所属单位机构编制、人事管 理、教育培训、队伍建设等工作。主任常锦欧，联系电话0718-7996555。
（二）待遇保障股。贯彻落实全市医疗保障筹资标准和待遇 保障政策；完善大病医疗保险制度；拟订并组织实施全市医疗救 助政策；建立健全医疗保障关系转移接续制度；参与拟订医疗保 障制度建设发展规划，推进多层次医疗保障体系建设；完善全市 机关企事业单位补充医疗保险政策和管理办法；提出医疗保障和 医疗救助资金的分配计划，监督检查医疗救助政策和救助资金的 落实；组织实施长期护理保险制度改革。股长杨程，联系电话0718-7996555。
（三）医药服务管理股。贯彻执行国家、省、州制定的药品、 医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。 承担医保目录准入相关工作，贯彻执行国家、省、州定点医药机 构协议管理办法、支付管理办法、异地就医管理办法及结算政策 措施。组织推进医保支付方式改革。组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。负责全市定点医药机构协议管理。承担 定点医药机构分级管理。股长杨婧，联系电话00718-7996555。
（四）医药价格股。承担行政复议、行政应诉、医疗保障普 法教育等相关工作，负责改革相关事项的综合协调，承担推进本 系统职能转变和行政审批制度改革工作。贯彻执行国家、省、州 关于药品和医用耗材的招标采购政策。监督定点医药机构采购、 使用国家、省谈判药品、招标药品及医用耗材品种，推进全市药 品、医用耗材招标采购平台建设。建立医药价格信息监测和信息 发布制度。推进医保支付方式改革。股长陈涛，联系电话0718-7996555。
（五）基金监管股。拟订全市医疗保障工作规划。负责编制 全市医疗保障基金预决算建议草案。推进医疗保障大数据和信息 化建设，落实医疗保障智能化监管、数据化决策。承担全市医疗 保障基金监督管理改革和基金监管办法的监督实施；指导并监督 医保经办服务机构加强基金管理和使用，建立医疗保障基金安全 防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，负 责医疗保障信息统计工作。承担医疗保障稽核、巡查工作，建立 健全涉及欺诈骗取医疗保障基金的监管措施。负责内部审计和风 险防控工作。推进两定机构医保智能监控及医疗保障大数据和信 息化建设。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费 用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。负责人李定军，联系电话0718-7996555。
利川市医疗保障服务中心
一、基本信息
单位负责人：刘浪
办公地址：利川市清源大道204号
办公电话：0718-7996555
办公时间：上午8:30-12:00，下午14:30-17:30
利川市医疗保障服务中心（原利川市医疗保险局），组建于2017年11月23日，原为利川市人力资源和社会保障局隶属管理的公益一类副科级事业单位。2019年3月根据《利川市机构改革方案》，机构及人员全部划拨至利川市医疗保障局，2019年8月30日正式更名为利川市医疗保障服务中心，为市医疗保障局所属副科级公益一类事业单位。根据《中共利川市委编制委员会关于印发<利川市医疗保障服务中心机构编制方案>的通知》《中共利川市委机构编制委员会关于调整市医疗保障局机构编制事项的通知》，核定内设机构7个：综合保障股、基金财务股、医疗服务股、结算股、基金核查股、医疗救助股、信息统计股。
二、利川市医疗保障服务中心职责：
（一）负责全市医疗保障经办体系建设，制定经办服务制度、业务操作规范和经办服务流程并组织实施。
（二）负责管理和结算本统筹区医疗保障基金，落实医疗保障基金安全防控机制：负责异地就医费用结算工作；协助做好城镇职工医保、城乡居民医保费用的征收。
（三）负责城镇职工、城乡居民医疗保障待遇落实工作;负责伤残军人等特殊人群的医疗保障服务工作;负责职工生育保障待遇的落实;负责门诊慢特病管理服务工作;负责城乡居民大病保险管理与服务工作。
(四) 负责困难群众医疗救助资金筹集和待遇落实;负责落实农村低收入人口医疗保障帮扶措施。
(五) 负责“两定”机构(定点医疗机构、定点零售药店)的协议管理;负责“两定”机构医疗费用审核结算;负责医疗保障经办机构内控管理和风险防控。
(六) 负责推行医保“互联网+政务”服务;负责政务服务大厅医保窗口和医疗保障服务系统的日常运行和管理;负责医保“互联网+政务”的指导、宣传、推广;负责对全市其他医疗保障单位进行业务指导和培训。
(七)负责全市医疗保障信息的统计分析及利用工作。
(八)协助市医疗保障局做好医疗保障待遇落实等方面的纠纷处理、违规行为的调查和群众来信来访及政策解答。
(九)完成上级交办的其他任务。
三、各股室职责
(一)综合保障股。负责中心日常管理工作，承担中心党建、文电、会务、机要保密、档案、应急、安全、宣传、政务公开、机构编制、人事管理、教育培训、队伍建设等工作;负责政务服务大厅医保窗口的管理工作;协助做好城镇职工医保、城乡居民医保费用的征收。
(二)基金财务股。执行基金财务制度;编制医疗保障基金和离休、伤残人员医疗费用年度财务预、决算方案;负责城镇职工、城乡居民及特殊人群医疗保险、生育保障待遇拨付;负责建立与“两定”机构的谈判协商机制并与其开展谈判协商;负责“两定”机构门诊、住院、生育保障待遇等费用拨付，定期与“两定”机构进行基金清算;负责基金财务信息数据分析和上报;承担与基金相关部门的协调与联络工作，定期与其进行基金核对;落实基金会计档案管理;配合各级医疗保障基金审计的有关工作。
(三)医疗服务股。贯彻执行基本医疗保险定点医药机构医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录;负责对“两定”机构、乡镇、村(社区)医疗保障业务进行培训和指导;负责城镇职工、城乡居民和离休伤残人员异地就医医疗费用审核;负责“两定”机构医保结算费用审核;负责门诊慢特病病种待遇认定;负责智能监管审核工作;负责医疗保险费用复审及组织专家集体评审工作;负责“两定”机构申报验收、协议签订、年度考核等工作;负责第三方经办机构日常管理与考核。
(四)结算股。负责对全市参保人员医疗保障待遇进行复核、结算;负责“两定”机构、市外医疗机构门诊、住院患者医药费用、居民异地居住医药费用复核、结算工作;负责建立结算台帐，收集数据，定期分析医药费支出情况，掌握基金支出动态。
(五)基金核查股。负责建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露机制;协助局机关做好医保经办业务内部风险控制和“两定”机构协议落实的核查;负责做好纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用等相关工作，规范医保经办业务;负责对参加医疗保险单位及个人参保情况、待遇享受条件、享受标准、基金结算、支付情况进行核查;负责受理医疗保障信访案件，协助局机关做好医疗保障待遇落实方面的纠纷处理;负责全市医疗保障方面法律法规、政策宣传。
(六)医疗救助股。负责全市特殊困难群体参保资助标识、信息比对，落实特殊困难群体资助参保待遇;负责困难职工和城乡居民异地就医医疗救助工作;负责因病致(返)贫家庭重病患者依申请救助待遇落实;负责“两定”机构医疗救助月结算及跨县市医疗救助清算工作;负责落实农村低收入人口医疗保障帮扶措施。
(七)信息统计股。负责医疗保障业务信息系统的规划建设及维护相关工作;负责编制各类报表、建立医疗保障基金运行分析制度及相关工作。
